Ручное измерение давления: как работает метод с манжетой и фонендоскопом

Обычно кровь течёт по артериям плавно и бесшумно. Пережмите артерию частично — и поток станет турбулентным, а турбулентность создаёт шум. В этом и заключается весь принцип.

Накачайте манжету выше систолического давления — и плечевая артерия полностью пережата: нет кровотока, нет звука. Медленно спускайте воздух, и ровно в тот момент, когда давление в манжете опустится ниже пикового давления вашего сердцебиения, порция крови прорвётся через суженную артерию и издаст резкий стучащий звук. Показание манометра в момент первого звука — это ваше систолическое давление.

Продолжайте спускать воздух. Пока артерия сжата частично, звуки повторяются с каждым ударом, постепенно меняя характер. Когда давление в манжете опускается ниже самого низкого давления в артерии, сосуд остаётся открытым в течение всего сердечного цикла, поток снова становится плавным, и звук исчезает. Показание манометра в момент этого исчезновения — это ваше диастолическое давление.

Это тоны Короткова, названные в честь российского хирурга, который описал их в 1905 году. Врачи делят их на пять фаз; в обычной практике фаза I — это систолическое давление, а фаза V, то есть тишина, — диастолическое.

1. Подготовка такая же, как перед любым измерением — пять минут сидя и в тишине, спина опирается на спинку, стопы на полу, рука обнажена и лежит на опоре на уровне сердца.
2. Сначала оценка на ощупь. Врач находит пульс на запястье, накачивает манжету, пока пульс не исчезнет, и запоминает давление. Это подсказывает, до какого уровня накачивать, и защищает от ловушки под названием аускультативный провал, когда тоны пропадают и снова появляются в середине диапазона и их можно принять за диастолическую точку.
3. Фонендоскоп ставится над плечевой артерией в локтевой ямке, ниже края манжеты, с лёгким прижатием.
4. Манжета накачивается примерно на 20–30 мм рт. ст. выше предполагаемого систолического давления.
5. Воздух спускается медленно — примерно на 2–3 мм рт. ст. в секунду. Вот где живёт весь навык. Если спускать быстро, систолическое окажется заниженным, а диастолическое завышенным, потому что стрелка проходит истинное значение между ударами сердца.
6. Отмечаются первый и последний тоны, показания считываются с точностью до 2 мм рт. ст.
7. Перед повтором нужно подождать целую минуту. Руке нужно восстановиться: измерения подряд дают завышенный результат.

Механические наборы покупают, считая, что они точнее. В собственных руках — обычно нет: метод требует четырёх вещей одновременно, и попытка проделать всё это на себе разрушает измерение:

• Усилие повышает давление. Сжимать грушу другой рукой — это изометрическая нагрузка, и она поднимает ваше давление прямо в момент измерения.
• Следить за стрелкой и одновременно слушать по-настоящему трудно. Глаз следит за манометром, ухо ждёт стука, и одно с другим нужно совместить с точностью до пары мм рт. ст.
• Скорость спуска воздуха почти невозможно контролировать одной рукой — а это самый крупный источник ошибки.
• Предвзятость ожидания. Когда вы знаете, что надеетесь увидеть, это меняет и то, что вы слышите. В клиническом обучении это разбирают отдельно, и именно поэтому в исследованиях используют автоматические приборы, оставляя человека в комнате одного.

Снижение слуха, шумная комната или тихий первый тон усложняют задачу ещё больше. Для дома клинически валидированный автоматический тонометр с манжетой на плечо даст более достоверное число, и намного меньше всего сможет пойти не так.

Ртутные сфигмоманометры исторически были золотым стандартом: ртутный столбик показывает давление напрямую и не может сбиться с калибровки. От них в основном отказались из соображений экологии и безопасности, хотя в некоторых исследовательских центрах они используются до сих пор.

Анероидные приборы — тот самый круглый циферблат, который вы видите сегодня, — передают давление через механические мехи и шестерёнки. Они бывают отличными, но, в отличие от ртутных, калибровку они теряют, и достаточно один раз уронить прибор. Рекомендуется сверять их с эталоном как минимум раз в год. Простая проверка, доступная каждому: при спущенной и отсоединённой манжете стрелка должна стоять ровно на нуле. Если это не так, прибор сам говорит вам, что нуждается в обслуживании.

Гибридные приборы сочетают электронный дисплей давления с ручной аускультацией: это снимает проблему сбоя калибровки, сохраняя эталонный метод. В клиниках они встречаются часто.

Автоматические домашние тонометры ничего не слушают. Они используют осциллометрический метод: улавливают крошечные колебания давления, которые передаются в манжету, когда артерия открывается и закрывается, и вычисляют среднее артериальное давление по тому, где эти колебания максимальны. Систолическое и диастолическое затем выводит алгоритм производителя — именно поэтому так важна валидация и именно поэтому два тонометра могут расходиться в показаниях, при этом оба работая правильно.

Отсюда три практических следствия:

• Движение разрушает сигнал. Колебания крошечные, поэтому разговор, смена позы или напряжённая рука приводят к ошибкам или сорванному измерению.
• Нерегулярный ритм сбивает алгоритм с толку, потому что тот исходит из того, что удары примерно одинаковы по силе. Поэтому тонометры показывают значок нерегулярного сердцебиения — и поэтому нарушение ритма это повод спросить о ручном измерении.
• Ваш тонометр напрямую вычисляет именно СрАД, а два других числа выводит из него — это обратный порядок по сравнению с тем, что предполагает большинство. О том, что означает СрАД, читайте в статье Пульс и артериальное давление.